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            凤人医字[2013]107号

 

凤阳县人民医院制度管理规定（试行）

 

各科室：

为加强制度建设，建立健全医院规章制度管理体系，规范各类制度、流程的编订、修订、发布、使用管理，确保制度和流程的严肃性和时效性，促进医院各项工作的有序开展，特制定此规定。

1.本规定适用于医院规章制度、医疗管理制度、应急预案、流程的制定（修订）、审核、签发、培训学习、督导执行、备案存档、废止的管理。

2.原则：

2.1目的性原则：制度的制定要基于医院管理的需求，杜绝形同虚设的制度。

2.2精简性原则：制度结构合理、格式严谨划一、条文简洁精要，杜绝冗长臃肿，模棱两可的制度。

2.3时效性原则：制度的制定、修订、废止应当及时，确保最大程度地贴近管理的需要，当依据的法律法规、环境变化时应及时修订或废止。

2.4符合性原则：医院各部门制定的制度应当与医疗相57365z线路检测中心法律法规、技术操作规范、诊疗指南等为依据，不能有冲突或者违背。

2.5规范性原则：制度的制定、修改、废止应当严格遵循程序进行，杜绝随意和随机的管理行为。

3.制度管理的机构：

3.1医院制度的管理部门为院办公室：负责制度的下发、存档和废止的管理。

3.2医院制度责任部门为医院各职能科室：负责医院制度的调研、起草、征求意见、编写培训计划、授课、执行情况的检查与意见反馈、申请修订等。

4.制度、流程制定（修订）：

4.1医院各职能科室应当根据医院发展、科室管理等方面的需求，及时制定（修订）相应的制度流程。 

4.2制度签发后立即组织培训、实施，并注意执行过程中的检查和反馈。

4.3出现下列情形之一的，责任部门应当及时制定（修订）相57365z线路检测中心制度，如未及时制定（修订），制度管理部门可以责成责任部门实施。

4.3.1管理机制发生较大调整的；

4.3.2部门管理职能或者管理架构发生较大调整的；

4.3.3经实践证明是无效的管理制度未及时进行删减；

4.3.4诊疗过程或管理出现漏洞。

4.4凡注明"试行"或"暂行"的，应在试用一定时间后及时修订形成正式制度或文件。

4.5每一年，根据医院工作安排，召开职能科室负责人及中层领导会议，组织对重要制度及流程进行修订，必要时提交职代会讨论。

5. 制度文本格式：

5.1文本结构：篇、章、节；制度正文后附流程和表格。

5.2字体字号：制度篇章标题为宋体三号加粗；正文为宋体小四号（正文标题加粗）。

5.3 排版格式：页边距上下左右均为2.5cm，左右2.5cm；制度标题段后0.5行间距；正文的间距为固定值25磅。

5.4 序号要求：按程序文件编制的要求编排序号，严禁出现英文字母。

6.制度审核：

6.1 制度制定（修订）出初稿后，应征求各部门对制度的修改意见。

6.2一般性的制度由分管领导审核或组织相57365z线路检测中心科室讨论、审核。

6.3专业性较强或交叉多57365z线路检测中心部门的重要制度，由分管领导组织院内相57365z线路检测中心委员会进行讨论、审核。

6.4特别重大的制度，还需要征求职代会意见。

6.5制度审核出现下列情形之一的，应予驳回：

6.5.1严重偏离建章立制的原则、违法国家相57365z线路检测中心法律法规、医疗操作规范的；

6.5.2制度拟定部门未征集相57365z线路检测中心部门意见。

7.制度签发：

7.1制度发起部门根据审核意见，进行最终的修订后，填制《制度审批表》，由院长签发。医院办公室统一下发至各科室。

8.制度的培训、学习：

8.1制度下发前，制度发起部门要编写制度培训教案和培训计划，并提交到制度管理部门。

8.2医院制度下发后，制度的发起部门要组织相57365z线路检测中心人员对制度进行培训和宣传、贯彻。需要全员培训的，制度发起部牵头会同制度管理部门在制度下发的一57365z线路检测中心月内进行培训。

8.3制度培训可采用分散式、集中式、在线学习等各种培训方式，培训后必须有效果评价。

9.制度的督导执行：

9.1制度下发执行后的三57365z线路检测中心月内，制度发起部门应对各相57365z线路检测中心科室执行制度情况进行一次检查；每次检查都要形成书面报告交给制度管理部门。

9.2制度检查主要内容：制度是否得到严格贯彻执行，制度本身存在什么问题。

9.3制度执行过程中，各部门和职工对制度条款认为不适当的有权提出意见或建议；认为制度难以落实时，要及时与制度起草部门或制度管理部门沟通，并书面反馈到制度起草部门。

10.备案存档：

10.1所有制度文件必须在医院办公室存档，重要制度文件及时向上级部门备案。

10.2制度管理部门，每三年至少进行一次制度的复审、清理和修订，并及时汇编。

11.制度废止：

11.1 新制度出台，原有制度即自动作废。

11.2对于失去实效的制度，各责任部门或管理部门可以申请作废，经院长批准后作废，并在院办公室备案。

附件：1.规章制度审批表

2.规章制度（草稿）征求意见表

3.制度管理流程图

                                                       

二○一三年八月二十六日

抄报：县卫生局